2024年口腔疾病诊疗工作相关记录怎么写：（口腔疾病病例）

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正确的口腔门诊病历的规范书写?

1、口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

2、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。（2）初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。

3、是互相检查，所以你要写的只是门诊病例 不论是什么人都有口腔问题最简单的就是结石和牙龈炎症，所以不可能会有完全正常的 例子：主诉（CC）：口腔不适1天。检查（PE）：全口牙龈轻度红肿，结石2度，黏膜不红肿，牙无松动，龋坏。

4、要请假需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊假条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

5、第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

常见口腔疾病的病历书写

- 口腔颌面部肿瘤：记录原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况，如有肿瘤需详细描述肿瘤特征。

⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。⑵按要求填写口腔一般情况。⑶正确描述正畸专业所见：合类型、磨牙关系。

唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物（记述其部位及范围）。

口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

口腔咨询师如何书写一份清晰明确的咨询记录

在记录的开头，写上咨询的日期和标题，例如“口腔咨询记录日期”，记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别和联系方式。记录患者的主要问题或症状，例如牙痛、牙齿松动等。记录患者的口腔病史和相关的健康状况，包括过去的治疗和手术历史，以及任何与口腔健康相关的慢性疾病。

撰写个案记录的原则 需要采用第三人称撰写。 内容要简洁扼要。 采用事实和症状取向。 避免将重要他人的资料写进去。 适当的注明资料来源。 长度：A4纸6行即可。

一般资料 包括求助者的一般背景资料（姓名、性别、年龄、民族、联系方式、文化程度、婚姻状况等）案情介绍 求助者来咨询是因何事，求助者的主观表达，这一点记录得详细些。咨询师观察了解到的情况 此点是从咨询师的角度，较客观的表达。

常规记录内容包括来访者的基本信息、咨询开始和结束时间、咨询频率及心理测量结果、保密条款讨论、主诉问题与危机干预、重要咨询议题、咨询进展与目标、咨询师观察、咨询计划等。

大家好，今天我们将口腔咨询师和客户之间的常见对话进行了整理，这些对话是大家日常工作中常遇到的情况，希望能对大家的诊疗和洽谈有所帮助。以下问答仅作为牙医和咨询师参考，内容已简化，话不多说，直接分享。

口腔咨询师培训涉及多个领域，旨在培养具备全面能力的专业人才。培训内容主要包括以下几个方面：专业知识、沟通技巧、心理学基础、销售技巧、客户服务、法律与伦理、实践操作以及持续教育。专业知识要求掌握口腔医学的理论与实践，包括牙齿结构、口腔疾病、最新医疗技术等。

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